Log del 30 de Mayo de 2002

Start of #curso buffer: Thu May 30 18:00:40 2002
[18:00] *** JMEiros (mjcoma@213-97-177-14.uc.nombres.ttd.es) has joined #curso
[18:00] (JMEiros> Buenas tardes
[18:00] (JMEiros> como están ?
[18:00] (Samwise> buenas tardes
[18:01] (pecarre> biennnnn
[18:01] (JMEiros> bueno, pues vamos a ver lo de hoy...
[18:01] (Samwise> pensando q esto no acaba aqui
[18:01] (JMEiros> un tema muy actual y muy interesante
[18:01] (JMEiros> NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
[18:01] (JMEiros> La neumonía adquirida en la comunidad constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en la infancia.
[18:02] (JMEiros> Su atención consume importantes recursos sanitarios tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario.
[18:02] (JMEiros> La máxima incidencia se produce en niños de 1 a 5 años (34% de casos anuales), siendo especialmente frecuente en la estación invernal.
[18:02] (JMEiros> El diagnóstico de neumonía viene marcado por la clínica, los hallazgos exploratorios y la confirmación radiol6gica.
[18:02] (JMEiros> La mayor dificultad diagnóstica reside en diferenciar el agente etiológico.
[18:02] (JMEiros> Este hecho está relacionado con los problemas que presenta la obtenci6n de muestras biológicas adecuadas para cultivo.
[18:02] (JMEiros> El paciente pediátrico no suele expectorar y los hemocultivos tienen un escaso rendimiento en las neumonías.
[18:02] (JMEiros> Las técnicas invasivas, como la broncoscopia o la biopsia pulmonar, se reservan habitualmente para enfermos graves.
[18:02] (JMEiros> El aislamiento de S. pneumoniae y H. influenzae en cultivos nasofaríngeos no tiene ninguna validez
[18:02] (JMEiros> y la detección de antígenos bacterianos en sangre y orina presenta un rendimiento diagnóstico muy variado y discutido.
[18:03] (JMEiros> Por otro lado, el aislamiento e identificación de virus, Mycoplasma y Chlamydia a partir de muestras accesibles resulta muy laborioso, difícil de realizar,
[18:03] (JMEiros> no está generalmente disponible y tiene un alto coste.
[18:03] (JMEiros> Los diagnósticos serológicos, útiles en investigación epidemiológica, presentan escasa utilidad clínica en el manejo inicial de los pacientes.
[18:03] (JMEiros> En la práctica, tan solo resulta rentable la identificación de algunos virus (Respiratorio Sincitial) a partir de aspirado de moco nasal
[18:03] (JMEiros> mediante inmunofluorescencia o enzimoinmunoanálisis
[18:03] (JMEiros> En consecuencia, el manejo clínico de estos pacientes se sustenta en el conocimiento teórico que se tiene, basado en los limitados datos obtenidos en estudios previos,
[18:03] (JMEiros> de los microorganismos responsables más frecuentes en los distintos periodos de la infancia.
[18:03] (JMEiros> Bases del tratamiento antibiótico
[18:04] (JMEiros> 1. Etiologia
[18:04] (JMEiros> Los agentes causales clásicamente considerados en el lactante - preescolar han sido los virus respiratorios
[18:04] (JMEiros> (respiratorio Sincitial, parainfluenza, adenovirus e influenza), Streptococcus pneumoniae, y, en menor grado Haemophilus influenzae serotipo b y Chlamydia trachomatis.
[18:04] (JMEiros> En el escolar (> 5 años) los principales organismos involucrados han sido S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
[18:04] (JMEiros> Esta distribución teórica ha condicionado hasta ahora la elección de antibióticos tanto para su uso empírico como para su evaluación en ensayos clínicos.
[18:04] (JMEiros> Son muy escasos los datos epidemiológicos disponibles sobre etiología de la neumonía comunitaria pediátrica en España.
[18:04] (JMEiros> Aunque clásicamente se ha considerado que S. pneumoniae era la principal causa de neumonía bacteriana en la infancia,
[18:04] (JMEiros> no existen estudios fiables que permitan saber cuál es su verdadera recuencia en nuestro medio.
[18:04] (JMEiros> Este hecho está sin duda relacionado con las dificultades que, como comentamos anteriormente, presenta su diagnóstico.
[18:04] (JMEiros> De 198 niños con neumonía, mayoritariamente hospitalizados, estudiados en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, se identificó S. pneumoniae en el 14,6 %
[18:05] (JMEiros> En otras series pediátricas españolas este porcentaje ha sido muy inferior. Con respecto a los trabajos
[18:05] (JMEiros> que incluyen población adulta española la neumonía neumocócica supone entre un 20% y un 40 % de todas las neumonías.
[18:05] (JMEiros> Al igual que en otros países, M. pneumoniae es otro de los principales agentes implicados,
[18:05] (JMEiros> habiéndose identificado en series pediátricas españolas porcentajes que van del 6,2% al 40 % de las neumonías,
[18:05] (JMEiros> correspondiendo la mayoría de ellas a niños mayores de 5 años.
[18:05] (JMEiros> Por otra parte, en un estudio realizado en el Centro Nacional de Microbiología, Virología e Inmunología de Majadahonda,
[18:06] (JMEiros> con muestras seleccionadas de pacientes con infecciones respiratorias de vías bajas de todo el país (fundamentalmente neumonías atípicas y bronquiolitis),
[18:06] (JMEiros> M. pneumoniae supuso el 60% en niños de 5 a 14 años, y hasta un 30% por debajo de los 5 años.
[18:06] (JMEiros> Valorando toda la información disponible, podemos estimar que al menos el 25% de las neumonías pediátricas de origen comunitario
[18:06] (JMEiros> están relacionadas con infecciones por M. pneumoniae.
[18:06] (JMEiros> H. influenzae serotipo b es también responsable de un número importante de neumonías, fundamentalmente en los 2 primeros años de vida.
[18:06] (JMEiros> Clásicamente se le ha considerado la segunda causa de neumonía bacteriana en la edad pediátrica después de S. pneumoniae.
[18:06] (JMEiros> Aunque parece que la neumonía por H. influenzae ha seguido una tendencia creciente en nuestro país en los últimos años, es previsible que en el futuro
[18:07] (JMEiros> la implantación de la vacuna para H. influenzae serotipo b modifique esta situación epidemiológica, reduciendo su incidencia.
[18:07] (JMEiros> En un estudio realizado en los años 1987 y 1988 en un hospital de Mataró
[18:07] (JMEiros> de 161 niños con neumonía comunitaria (edades entre 1 mes y 13 años) se identificó la etiología en un 31 %.
[18:07] (JMEiros> Utilizando como técnicas diagnósticas detección de antígenos bacterianos por contrainmunoelectroforesis en orina,
[18:07] (JMEiros> hemocultivo y serología, se diagnosticó en un 10 % infección por S. pneumoniae,
[18:07] (JMEiros> en un 6,2 % por Mycoplasma pneumoniae, en un 4,3 % por H. influenzae y en un 8,6 % por diversos virus respiratorios.
[18:07] (JMEiros> En los mismos años en el Hospital Clínico de Valencia, de 96 niños con neumonía (entre 1 mes y 15 años), un 9,3 % fueron debidos a M. pneumoniae,
[18:07] (JMEiros> un 2% a H. influenzae, y un 44 % a diversos virus; a diferencia del anterior, en este estudio no se emplearon técnicas de detección antigénica en orina .
[18:07] (JMEiros> En una serie de pacientes hospitalizados con infecciones respiratorias bajas,
[18:07] (JMEiros> en la Unidad de Lactantes (niños entre 1 y 36 meses) del Hospital Clinic de Barcelona,
[18:07] (JMEiros> entre los años 1990 y 1994, se identificó la etiología de 234 bronconeumonías y 70 neumonías en un 57% y 59% de los casos,
[18:07] (JMEiros> Para el diagnóstico etiológico se utilizaron técnicas de detección antigénica en moco nasofaríngeo y orina,
[18:08] (JMEiros> hemocultivos y detemminaciones serológicas.
[18:08] (JMEiros> El agente etiológico más frecuentemente identificado fue el virus respiratorio sincitial con un 29 % de los casos,
[18:08] (JMEiros> seguido de Chlamydia trachomatis (17% de las bronconeumonías y 8 % de las neumonías)
[18:08] (JMEiros> y de otros virus (5% de las bronconeumonías y 6 % de las neumonías).
[18:08] (JMEiros> Otros microorganismos patógenos como H. influenzae, M. pneumoniae y s. pneumoniae solo se encontraron en el 1,9%, 1,2% y 0,2% de los casos.
[18:08] (JMEiros> 56
[18:08] (JMEiros> Un microorganismo al que en la actualidad se le atribuye un papel etiológico en las neumonías de la infancia es Chlamydia pneumoniae.
[18:08] (JMEiros> En un estudio realizado en Guipúzcoa en los años 1988 y 1989,
[18:08] (JMEiros> en sujetos entre 6 meses y 20 años de edad atendidos en exárnenes rutinarios
[18:08] (JMEiros> o por problemas no relacionados con infecciones respiratorias,
[18:09] (JMEiros> se encontró que por encima de los 6 años más del 40 % tenían anticuerpos frente a C. pneumoniae.
[18:09] (JMEiros> Este hallazgo sugiere que la infección por C. pneumoniae es muy frecuente en dicha población pediátrica.
[18:09] (JMEiros> En un ensayo clínico multicéntrico realizado en Estados Unidos, de 260 pacientes entre 3 y 12 años de edad con neumonías comunitarias, se identificó C. pneutnoniae en el 28 %.
[18:09] (JMEiros> No obstante, parecen existir importantes diferencias geográficas y estacionales en la incidencia de esta infección .
[18:09] (JMEiros> Aunque existen síntomas y signos que pueden orientar hacia la etiología de una determinada neumonía, en la práctica,
[18:09] (JMEiros> toda esta información es insuficiente para poder diferenciar con seguridad las neumonías víricas de las bacterianas
[18:09] (JMEiros> Por ello, la elección de un tratamiento antibiótico en un niño con neumonía va a ser realizada habitualmente de forma empírica,
[18:09] (JMEiros> en ausencia de información microbiológica.
[18:09] (JMEiros> Dicha elección dependerá fundamentalmente de la edad del paciente, aunque otras caracteAsticas clínicas y epidemiológicas deban también ser tenidas en cuenta
[18:09] (JMEiros> Analizando la información disponible podemos asumir que la mayoría de las neumonías comunitarias del niño son de etiología vírica.
[18:10] (JMEiros> No obstante, aunque otros microorganismos sean menos frecuentes, van a ser éstos los que condicionen la elección de tratamiento antibiótico.
[18:10] (JMEiros> Si excluimos el periodo neonatal,
[18:10] (JMEiros> en el que las neumonías tienen caracteAsticas peculiares, podemos establecer con cierta aproximación los agentes que predominan en los distintos grupos
[18:10] (JMEiros> Durante los 3 primeros años de vida destacan clararnente los virus, debiéndose considerar también en este periodo S. pneumoniae y H. Influenzae,
[18:10] (JMEiros> aunque su verdadera frecuencia en nuestro medio resulte difícil de estimar.
[18:10] (JMEiros> Merece atención especial C. trachomatis por producir en los primeros meses de vida un número significativo de neumonías.
[18:10] (JMEiros> A partir de los 3 años (para algunos autores de los 5 años) el principal patógeno es M. pneumoniae. Además de los virus respiratorios,
[18:10] (JMEiros> también presentes a esta edad, otros agentes que deben considerarse son C. pneumoniae y S. pneumoniae.
[18:11] (JMEiros> Otros microorganismos (Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Staphylococcus aureus, Chlamydia psitacii, Moraxella catarrhalis)
[18:11] (JMEiros> tan sólo van a ser responsables de un pequeño porcentaje de neumonías.
[18:11] (JMEiros> 2. Patrones de sensibilidad a antimicrobianos.
[18:11] (JMEiros> A la hora de elegir un determinado tratamiento antibi6tico es preciso conocer la sensibilidad al mismo de los distintos microorganismos patógenos respiratorios.
[18:11] (JMEiros> Los microorganismos de los que tendremos que evaluar su sensibilidad son fundamentalmente S. pneumoniae y H. influenzae.
[18:11] (JMEiros> La valoración de la eficacia de los distintos antibióticos frente a otros microorganismos como M. pneumoniae, se ha de basar en la eficacia clínica de los mismos,
[18:11] (JMEiros> por las grandes dificultades que entraña su cultivo bacteriológico.
[18:12] (JMEiros> S. pneumoniae
[18:12] (JMEiros> En los últimos 15 años se ha observado un espectacular aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina y betalactámicos en general,
[18:12] (JMEiros> así como a otros antibióticos;
[18:12] (JMEiros> este fenómeno ha alcanzado particular intensidad en nuestro país, constituyendo en la actualidad un motivo de gran preocupación.
[18:12] (JMEiros> La resistencia de S. pneumoniae a antibióticos betalactámicos no guarda ninguna relación con la síntesis de betalactamasas,
[18:12] (JMEiros> está originada por la modificación de las dianas moleculares de los mismos,
[18:12] (JMEiros> las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), encargadas de la construcción de la pared celular
[18:12] (JMEiros> Existen diversas mutaciones genéticas que codifican PBP modificadas, que se relacionan con diferentes patrones de resistencias a betalactámicos.
[18:13] (JMEiros> La aparición y diseminación de bacterias resistentes a penicilina y derivados está íntimamente relacionada con el consumo de betalactámicos
[18:13] (JMEiros> Los antibi6ticos crean una presión selectiva que promueve la difusión de las bacterias resistentes, ya que las sensibles son inhibidas o destruidas.
[18:13] (JMEiros> Así, los niños en los que se aíslan cepas de neumococos resistentes a la penicilina han sido tratados más frecuentemente con antimicrobianos
[18:13] (JMEiros> que los que presentan cepas sensibles a aquella.
[18:13] (JMEiros> Por el mismo motivo, la incidencia de S. pneumoniae resistente a penicilina es más alta en las infecciones adquiridas en el hospital que en la comunidad
[18:13] (JMEiros> Según la concentración inhibitoria mínima (CIM) observada in vitro para penicilina, las cepas de neumococos pueden ser sensibles (CIM <0,1 llg/ml),
[18:13] (JMEiros> tener una resistencia intermedia (CIM de 0,1 a 1 Rg/ml) o ser altamente resistentes (CIM 2 2 llg/ml).
[18:13] (JMEiros> En España se han comunicado tasas altas y crecientes de neumococos resistentes a penicilina.
[18:13] (JMEiros> En una serie de neumococos aislados mayoritariamente en hemocultivos de niños hospitalizados, entre 1989 y 1995 en el Hospital 12 de Octubre de Madrid,
[18:13] (JMEiros> el 58 % eran resistentes a penicilina; 44 % con resistencia intermedia y 14 % con alto nivel de resistencia
[18:14] (JMEiros> Analizando por separado los aislamientos anteriores y posteriores a 1992 la tasa de resistencia se incrementó del 44% al 72%.
[18:14] (JMEiros> Cifras de resistencias inferiores a éstas se han encontrado en neumococos aislados en muestras de oído medio obtenidas mediante timpanocentesis
[18:14] (JMEiros> El 38% de los neumococos identificados en niños con otitis media aguda no tratadas previamente eran resistentes a penicilina (32 % los anteriores a 1992 y 50 % los posteriores),
[18:14] (JMEiros> ascendiendo la tasa de resistencia hasta un 90% en los neumococos aislados en muestras de niños con otitis previamente tratadas con antibióticos.
[18:15] (JMEiros> Los neumococos resistentes a penicilina son muy a menudo también resistentes a ampicilina, amoxicilina-clavulánico y a otros betalactámicos.
[18:15] (JMEiros> Las cefalosporinas, por su buena actividad frente a S. pneumoniae, han sido una alternativa a las penicilinas.
[18:15] (JMEiros> Sin embargo, los neumococos resistentes a penicilina presentan también, en menor o mayor grado, resistencia cruzada a cefalosporinas.
[18:15] (JMEiros> De 200 cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina aisladas en 1996-1997 en el Hospital de Bellvitge de Barcelona
[18:15] (JMEiros> cefpiroma fue el antibiótico más activo, seguido de amoxicilina con o sin ácido clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona y cefepime,
[18:15] (JMEiros> que presentaron una actividad dos veces superior a la de la penicilina.
[18:15] (JMEiros> Cefpodoxima presentó una actividad similar a la de la penicilina,
[18:15] (JMEiros> mientras que cefnidir y cefuroxima,
[18:15] (JMEiros> fueron dos veces menos activa.
[18:16] (JMEiros> Otras cefalosporinas orales como cefprozil, cefixima, cefaclor, cefetamet, cefadroxilo y cefalexina tuvieron muy escasa actividad frente a neumococos resistentes.
[18:16] (JMEiros> En un reciente estudio multicéntrico español que recogió 1220 cepas de neumococo aisladas en muestras respiratorias,
[18:16] (JMEiros> desde mayo de 1996 a abril de 1997, encontraron un 36,5% con resistencia elevada a penicilina, un 23,8% a amoxicilina,
[18:16] (JMEiros> un 25,7% a amoxicilina-clavulánico, un 46,6% a cefuroxima y un 15.1 % a cefotaxima
[18:16] (JMEiros> Aunque en nuestro medio los neumococos presentan en una alta proporción resistencia a penicilina y otros betalactámicos,
[18:16] (JMEiros> éstos pueden seguir siendo útiles en el manejo clínico de las neumonías neumocócicas,
[18:16] (JMEiros> si se recurre a la administración de altas dosis de los mismos, que les permitan alcanzar concentraciones séricas superiores a la CIM
[18:16] (JMEiros> La eritromicina ha sido la principal alternativa a la penicilina en el tratamiento de las infecciones producidas por S. pneumoniae,
[18:16] (JMEiros> pero en el momento actual entre un 10 y un 30% de las cepas son resistentes a eritromicina,
[18:17] (JMEiros> existiendo grandes diferencias geográficas
[18:17] (JMEiros> Además, en la mayor parte de los casos de resistencia a eritromicina, existe una resistencia cruzada a otros macrólidos.
[18:17] (JMEiros> En la serie multicéntrica española previamente mencionada de 1220 cepas de neumococo
[18:17] (JMEiros> el 34,6% eran resistentes a eritromicina,
[18:17] (JMEiros> el 31,5% a claritromicina y el 34,6% a azitromicina. Un 20 % de los neumococos aislados en hemocultivos en niños en el Hospital 12 Octubre eran resistentes a eritromicina
[18:17] (JMEiros> mientras que de los neumococos aislados en oído medio,
[18:17] (JMEiros> eran resistentes el 35% de los correspondientes a otitis no tratadas y el 62 % de los de otitis previamente tratadas
[18:17] (JMEiros> s. pneumoniae presenta también altos porcentajes de resistencias a otros antibióticos no betalactámicos como cotrimoxazol,
[18:17] (JMEiros> tetraciclinas y cloranfenicol.
[18:17] (JMEiros> En nuestro país, se han encontrado tasas de resistencia a cotrimoxazol del 64 % entre los neumococos aislados en hemocultivos de pacientes pediátricos
[18:18] (JMEiros> H. influenzae
[18:18] (JMEiros> La ampicilina ha sido considerado uno de los antibióticos de primera línea en el tratamiento de la infección por H. influenzae hasta la aparición de cepas productoras de betalactamasas.
[18:18] (JMEiros> Aunque la producción de betalactamasas es la principal causa de resistencia, existen otros mecanismos por los que H. influenzae puede presentar resistencia a ampicilina.
[18:18] (JMEiros> Este tipo de resistencia, denominada resistencia intrínseca, es debida principalmente a alteraciones en las proteínas fijadoras de penicilina (PBP),
[18:18] (JMEiros> y es la responsable de que estas cepas sean más o menos sensibles a otros betalactámicos.
[18:18] (JMEiros> y es la responsable de que estas cepas sean más o menos sensibles a otros betalactámicos.
[18:18] (JMEiros> En un estudio multicéntrico realizado en España en 1990 se objetivó un porcentaje global de resistencia de H. influenzae a ampicilina del 40,3 %
[18:18] (JMEiros> (un 35,1 % debido a producción de betalactamasas y un 5,2 % a resistencia intrínseca).
[18:18] (JMEiros> Las últimas series de cepas de H. influenzae publicadas en España revelan porcentajes de resistencia a ampicilina cercanos al 50 % e importantes incrementos de las CIM para otros betalactámicos
[18:19] (JMEiros> En una serie multicéntrica española reciente en la que se estudiaron 1498 cepas de H. influenzae procedentes de muestras respiratorias, no se encontraron resistencias a amoxicilinaclavulánico,
[18:19] (JMEiros> cefuroxima, cefixima, cefotaxima, ni ceftriaxona,
[18:19] (JMEiros> pero sí porcentajes significativos de resistencia a cefaclor
[18:19] (JMEiros> El estudio de la sensibilidad de H. influenzae a los macrólidos presenta dificultades técnicas,
[18:19] (JMEiros> especialmente por el efecto de las pequeñas variaciones del pH sobre la actividad de estos antibióticos.
[18:19] (JMEiros> Los macrólidos ejercen una actividad bacteriostática y bactericida frente a H. influenzae muy uniforme, con un margen de concentraciones muy estrecho,
[18:19] (JMEiros> pero si se tienen en cuenta los parámetros farmacológicos, sólo azitromicina puede considerarse activa
[18:19] (JMEiros> y ello teniendo en cuenta las concentraciones tisulares del antibi6tico, no así las séricas, que son muy fugaces.
[18:19] (JMEiros> De hecho, en la experiencia clínica se ha observado que los nuevos macrólidos no son superiores a la eritromicina
[18:19] (JMEiros> ni a los tratamientos con betalactámicos y que sólo se ha aprobado el uso de azitromicina en la neumonía por H. influenzae
[18:20] (JMEiros> Cloranfenicol continúa siendo una alternativa eficaz frente a H. influenzae, aunque los problemas que presenta su manejo terapéutico y el alto riesgo de toxicidad que conlleva,
[18:20] (JMEiros> limitan en gran manera su utilidad práctica.
[18:20] (JMEiros> Otros antibióticos no betalactámicos también presentan en España problemas de resistencia frente a H. influenzae,
[18:20] (JMEiros> así, las tetraciclinas tienen tasas de resistencia en torno al 15 % y Cotrimoxazol superiores al 50 %
[18:20] (JMEiros> 3. Eficacia Clínica
[18:20] (JMEiros> Es escasa la evidencia científica disponible,
[18:20] (JMEiros> a partir de ensayos clínicos, con respecto a la eficacia de las distintas pautas antibióticas en el tratamiento de la neumonía comunitaria en la infancia
[18:20] (JMEiros> Este hecho esta relacionado con la existencia de importantes limitaciones para la realización de ensayos clínicos sobre el tratamiento de la neumonía pediátrica suEicientemente válidos.
[18:21] (JMEiros> Un ensayo clínico encaminado a demostrar la eficacia de una nueva pauta terapéutica debería ser controlado,
[18:21] (JMEiros> aleatorizado y doble ciego; los objetivos del estudio deberían estar previamente bien especificados, y el diseño y análisis del mismo adecuadamente planificados.
[18:21] (JMEiros> Deberían estar claramente definidos los paciente incluidos en el estudio y conocerse bien los agentes etiológicos responsables de las neumonías.
[18:21] (JMEiros> Asimismo, deberían existir criterios predeterrninados de respuesta clínica y bacteriológica y una estrategia rigurosa de controldelosefectosadversos
[18:21] (JMEiros> Para cada uno de estos requisitos existen problemas concretos que dificultan la realización de estos ensayos clínicos.
[18:21] (JMEiros> Una nueva pauta terapéutica ha de demostrar su eficacia frente a placebo o frente a otra pauta previamente considerada como estándar, si esta existe.
[18:21] (JMEiros> A pesar de que la mayoría de las neumonías durante los primeros años de vida son de etiología vírica,
[18:21] (JMEiros> se acepta generalmente que, en ausencia de información etiológica fiable y ante el riesgo de que la causa sea bacteriana,
[18:21] (JMEiros> puede estar justificada la utilización de antibi6ticos en su tratamiento.
[18:21] (JMEiros> De este modo y por planteamientos éticos, son excepcionales los estudios que realizan comparaciones frente a placebo.
[18:22] (JMEiros> Si contrastamos la eficacia de 2 o más alternativas terapéuticas que presenten tan solo pequeñas diferencias,
[18:22] (JMEiros> lo más habitual es éstas no alcancen significación estadística en los ensayos clínicos.
[18:22] (JMEiros> Este hecho se ve acentuado por la alta proporción de neumonías víricas incluidas en los estudios, que evolucionarán habitualmente bien,
[18:22] (JMEiros> con independencia de cual sea el antibiótico empleado.
[18:22] (JMEiros> Otra circunstancia que va a influir en que la mayoría de los ensayos clínicos no encuentren diferencias entre las pautas terapéuticas evaluadas es la escasa potencia estadística que presentan,
[18:22] (JMEiros> directamente relacionada con el escaso tamaño muestral de las poblaciones de estudio.
[18:22] (JMEiros> En la mayoría de las neumonías incluidas en ensayos clínicos pediátricos no se ha podido evaluar correctamente su etiología,
[18:22] (JMEiros> por lo que la generalización a otros ámbitos de los resultados alcanzados en dichos estudios se ve limitada
[18:22] (JMEiros> por la existencia de diferencias geográficas, en los criterios diagnósticos o en la procedencia de los pacientes.
[18:22] (JMEiros> En este sentido, la distribución de los pacientes en cuanto a edad y la inclusi6n de una mayor o menor proporción de pacientes hospitalizados
[18:23] (JMEiros> son las variables que más van a caracterizar a la muestra de estudio.
[18:23] (JMEiros> Es un hecho reconocido que las neumonías neumoc6cicas tienen mayor probabilidad de ser ingresadas que las producidas por M. pneumoniae
[18:23] (JMEiros> Teniendo en cuenta el bajo rendimiento del hemocultivo en las neumonías bacterianas y la dificultad que existe para la obtenci6n de esputos en la infancia,
[18:23] (JMEiros> algunos autores han recurrido a criterios clínicos para la identificaci6n e inclusi6n de neumonías presumiblemente bacterianas en ensayos clínicos.
[18:23] (JMEiros> Los criterios más utilizados han sido:
[18:23] (JMEiros> fiebre superior a 38,5 °C, condensaci6n lobar o segmentaria en una radiografía de tórax,
[18:23] (JMEiros> recuentos de leucocitos en sangre superiores a 15.000/mm3, elevaci6n de la proteína C-reactiva y de la velocidad de sedimentación globular.
[18:23] (JMEiros> Sin embargo, estos criterios, orientativos desde el punto de vista clínico, no permiten diferenciar con absoluta seguridad la etiología bacteriana
[18:24] (JMEiros> Otra cuesti6n de gran importancia en la validez de un ensayo clínico es la consistencia de los criterios de respuesta clínica.
[18:24] (JMEiros> Al no contar con métodos microbiológicos útiles para la evaluaci6n de la respuesta, a menudo se emplean parámetros clínicos o radiol6gicos.
[18:24] (JMEiros> Resulta fundamental que dichos parámetros sean objetivos; mientras que la medici6n de la temperatura,
[18:24] (JMEiros> el recuento leucocitario, la velocidad de sedimentaci6n globular, la proteína C-reactiva o la resolución radiológica pueden resultar relativamente consistentes,
[18:24] (JMEiros> otros parámetros como la mejoría del estado, general, la frecuencia o intensidad de la tos o la reducción de la estancia hospitalaria están sujetas a gran variabilidad.
[18:24] (JMEiros> Una cuesti6n especialmente importante a la hora de establecer conclusiones en cualquier ensayo clínico radica en que,
[18:24] (JMEiros> además de la significaci6n estadística de los resultados, debe considerarse la relevancia clínica de los mismos.
[18:24] (JMEiros> Este aspecto estará directamente relacionado con el parámetro de respuesta elegido y su magnitud.
[18:24] (JMEiros> Por otra parte, para garantizar una objetiva valoraci6n de la respuesta terapéutica, resulta primordial la utilizaci6n de enmascaramiento.
[18:25] (JMEiros> Sin embargo por cuestiones prácticas y fundamentalmente éticas son excepcionales los ensayos que cumplen criterios de simple o doble ciego.
[18:25] (JMEiros> En conclusi6n, es extremadamente difícil llevar a cabo estudios clínicos que permitan conocer cuál es el tratamiento ideal de las neumonías en la infancia.
[18:25] (JMEiros> En la tabla 1 resumimos diversos ensayos clínicos sobre el tratamiento de las neumonías en la infancia
[18:25] (JMEiros> En dicha tabla no se han incluido varios estudios que evaluaban pacientes o pautas terapéuticas no aplicables a nuestro medio,
[18:25] (JMEiros> excepto un ensayo clínico realizado recientemente en Brasil, por su interés epidemiológico.
[18:25] (JMEiros> Se puede observar como ninguno de los ensayos cumple los requisitos exigibles a un ensayo clínico en su totalidad.
[18:25] (JMEiros> Algunos estudios no tienen interés por el escaso número de pacientes y la variedad de cuadros clínicos incluidos.
[18:25] (JMEiros> En general todos los grupos de pacientes estudiados presentaban, independientemente de la pauta evaluada, altas tasas de éxitos.
[18:25] (JMEiros> Tan solo un estudio publicado en 1984, realizado en Dinamarca sobre niños de 1 mes a 6 años con infecciones casi exclusivamente víricas,
[18:26] (JMEiros> contempla la comparación con placebo, no encontrando diferencias significativas.
[18:26] (JMEiros> De los ensayos publicados en los últimos 3 años, destacan 2 que incluyen niños mayores de 2 años, y en los que se evalúan nuevos macrólidos frente a eritromicina.
[18:26] (JMEiros> Ambos estudios concluyen que tanto azitromicina como claritromicina tienen similar eficacia que eritromicina,
[18:26] (JMEiros> con algunas diferencias en la aparición de efectos adversos (más frecuentes con azitromicina),
[18:26] (JMEiros> por lo que sugieren que estos nuevos macrólidos serían alternativas válidas.
[18:26] (JMEiros> Ante un niño de 3 o más años con neumonía adquirida en la comunidad,
[18:26] (JMEiros> si el clínico, que habitualmente no contará con información etiológica fiable, considera que el paciente puede tener una neumonía bacteriana,
[18:26] (JMEiros> tendrá que optar por cubrir la infección por S. pneumoniae
[18:26] (JMEiros> (potencialmente más grave) o la debida a otras bacterias atípicas como M. pneumoniae (más frecuentes).
[18:27] (JMEiros> Para algunos autores, una estrategia segura sería la utilización inicial de amoxicilina a altas dosis,
[18:27] (JMEiros> recurriendo en caso de mala evolución (a las 48 horas) a eritromicina u otros macrólidos
[18:27] (JMEiros> Con respecto a los estudios que incluyen niños menores de 2 años, todas las pautas evaluadas emplean distintos betalactámicos,
[18:27] (JMEiros> utilizando como grupo comparación el tratamiento con cefaclor o amoxicilina-clavulánico.
[18:27] (JMEiros> La posible existencia de infecciones por H. influenzae en este grupo de edad, potencialmente severas, ha condicionado que no se emplee como tratamiento de comparación la amoxicilina.
[18:27] (JMEiros> Con la información disponible,
[18:27] (JMEiros> parece lógico concluir que en la elección de tratamiento para las neumonías adquiridas en la comunidad de la infancia, deben emplearse criterios empíricos
[18:27] (JMEiros> basados más en la etiología probable del cuadro en función de la edad y en la sensibilidad antimicrobiana teórica,
[18:27] (JMEiros> que en la evidencia generada por ensayos clínicos.
[18:27] (JMEiros>
[18:28] (JMEiros> Conclusiones sobre el tratamiento de las Neumonías:
[18:28] (JMEiros> 1. En los 3 primeros años de vida (podrían considerarse también los primeros 5 años)
[18:28] (JMEiros> la etiología de las neumonías es mayoritariamente vírica, debiendo contemplarse también en este época Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae,
[18:28] (JMEiros> y en los primeros meses de vida C. trachomatis.
[18:28] (JMEiros> A pesar de que en las áreas donde se realice vacunación generalizada frente a H. influenzae serotipo b es presumible que este agente reduzca su incidencia,
[18:28] (JMEiros> no existe todavía información suficiente que permita ignorarlo en la elección empírica del tratamiento.
[18:28] (JMEiros> 2. A partir de los 3 años de vida
[18:28] (JMEiros> (5 años para algunos autores), Mycoplasma pneumoniae va a ser el microorganismo dominante.
[18:28] (JMEiros> Otros agentes patógenos como S. pneumoniae y probablemente C. pneumon¿ae deben también ser tenidos en cuenta.
[18:28] (JMEiros> 3. A pesar de la creciente aparición de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina, se sigue considerando que amoxicilina,
[18:29] (JMEiros> asociada o no a ácido clavulánico (elección adecuada si se quiere cubrir además H. influenzae),
[18:29] (JMEiros> representa la elección ideal para el tratamiento de la neumonía neumocócica,
[18:29] (JMEiros> por presentar mejor actividad que otros betalactámicos (excepto algunas cefalosporinas como cefotaxima y ceftriaxona).
[18:29] (JMEiros> Las altas tasas de resistencia de S. pneumoniae frente a los distintos macrólidos desaconsejan su utilización.
[18:29] (JMEiros> 4. H. influenzae presenta una alta resistencia frente a ampicilina, fundamentalmente por un mecanismo de producción de betalactamasas.
[18:29] (JMEiros> La aparición creciente de cepas resistentes a ampicilina por otros mecanismos, está condicionando una disminución de la actividad de otros betalactámicos,
[18:29] (JMEiros> alcanzando en alguno de ellos porcentajes significativos de resistencias (cefaclor).
[18:29] (JMEiros> 5. No existe evidencia suficiente, basada en ensayos clínicos, que permita conocer cuál es el tratamiento más adecuado de las neumonías pediátricas comunitarias en nuestro medio.
[18:29] (JMEiros> La elección del tratamiento debe hacerse sobre la base de criterios empíricos, que considerarán la etiología más probable en función de la edad (principal variable predictora)
[18:29] (JMEiros> y las características clínicas del paciente.
[18:30] (JMEiros> 6. Para algunos autores podría estar justificado el empleo inicial de amoxicilina a altas dosis en el tratamiento de la neumonía del niño de 3 o más años,
[18:30] (JMEiros> recurriendo en caso de mala evolución (a las 48 horas) a eritromicina u otros
[18:30] (JMEiros> bueno, hasta aqui....
[18:30] (JMEiros> seguro que es demasiado denso para la hora de la siesta
[18:31] (pecarre> un poco
[18:31] (pecarre> ?
[18:31] (JMEiros> un shock !
[18:31] (JMEiros> quieren el examen ya ?
[18:31] (Samwise> mmmmmmm
[18:31] (vitE> merienda de microbios
[18:31] (vitE> para otro día ;)
[18:31] (yolanda> siiiiiii
[18:31] (Samwise> lo q estamos viendo es la prescripcion de azitromicina
[18:31] (pecarre> dios mio, con etos pelos
[18:31] (JMEiros> lo mejor es hacerlo de golpe
[18:31] (JMEiros> sin anestesia
[18:32] (Samwise> por la comodidad de la pauta
[18:32] (Samwise> tengo una pregunta
[18:33] (Samwise> un labo esta "vendiendo" el uso de amoxi/clav 875 cada 12 horas, ¿es correcto ese uso?
[18:33] (JMEiros> en efecto,
[18:33] (JMEiros> los nuevos macrólidos no son superiores a la eritromicina
[18:33] (JMEiros> al menosm en la en la experiencia clínica
[18:34] (pecarre> pienso que el asunto de la azitromicina ha sido puramente comercial, se ha demostrado ultimamente que no es mejor que otras macrolidos
[18:34] (Samwise> pero, es peor?
[18:34] (JMEiros> Samwise, ahora no te puedo contestar eso, pero me quedo con tu pregunta, y te contesto mañana por el panel,
[18:34] (JMEiros> o por la lista, para que lo vean los demas tambien
[18:35] (Samwise> perfecto
[18:36] (JMEiros> tanto azitromicina como claritromicina tienen similar eficacia que eritromicina, pero los efectos adversos son mas frecuentes con azitromicina
[18:37] (JMEiros> bueno, nada nuevo bajo el sol !
[18:37] (JMEiros> cuanto tiempo necesitan para contestar el examen ?
[18:37] (vitE> el minimo, CIM
[18:37] (yolanda> varios dias
[18:37] (JMEiros> hoy y mañana, por ejemplo ?
[18:37] (yolanda> vale
[18:38] (JMEiros> a ver, lo ponemos a ver que les parece
[18:38] (JMEiros> Enviar esta EVALUACION a eiros@med.uva.es y a la vez a doctorado@uninet.edu cuanto antes.
[18:38] (JMEiros> Nombre y apellidos ...............................
[18:39] (JMEiros> 1. Indique de entre los siguientes microorganismos cuál es el mas frecuentemente implicado en la etiología de la Neumonía Aguda Comunitaria en España:
[18:39] (JMEiros> a) H influenzae
[18:39] (JMEiros> b) S pneumoniae
[18:39] (JMEiros> c) S aureus
[18:39] (JMEiros> d) M tuberculosis
[18:39] (JMEiros> e) P carinii
[18:40] (JMEiros> 2. Si a vd le ofertan la posibilidad de documentar microbiológicamente la génesis de un cuadro de faringoamigdalitis bacteriana aguda en un escolar de ocho años, solicitaría como primera prioridad un test de detección antigénica frente a:
[18:40] (JMEiros> a) S pneumoniae
[18:40] (JMEiros> b) H influenzae
[18:40] (JMEiros> c) S pyogenes
[18:40] (JMEiros> d) E coli
[18:40] (JMEiros> e) N lactámica
[18:41] (JMEiros> 3. El denominado fenómeno de coselección de resistencias frente a macrólidos se ha descrito en nuestro pais entre dos microorganismos, señálelos:
[18:41] (JMEiros> a) S aureus y S penumoniae
[18:41] (JMEiros> b) S pneumoniae y E coli
[18:41] (JMEiros> c) H influenzae y S aureus
[18:41] (JMEiros> d) S pyogenes y S pneumoniae
[18:41] (JMEiros> e) S aureus y S pyogenes
[18:42] (JMEiros> 4. De entre los siguientes antimicrobianos indique cuáles elegiría como primera opción terapéutica ante un cuadro de faringoamigdalitis aguda en el adulto:
[18:42] (JMEiros> a) Quinolonas
[18:42] (JMEiros> b) Sulfamidas
[18:42] (JMEiros> c) Betalactámicos
[18:42] (JMEiros> d) Macrólidos
[18:42] (JMEiros> e) Ketólidos
[18:43] (JMEiros> 5. Señale en forma de respuesta abierta un comentario sobre el autoconsumo de antimicrobianos
[18:44] (JMEiros> _____________________________
[18:44] (JMEiros> eso es todo
[18:44] (JMEiros> es dificil ?
[18:44] (yolanda> no parece
[18:44] (JMEiros> bueno, cuanto tiempo necesitan ?
[18:45] (vitE> no
[18:45] (JMEiros> esta misma tarde ?
[18:45] (yolanda> nooooooo
[18:45] (JMEiros> lo que digais aqui es el tiempo que se les dara a todos !
[18:45] (yolanda> habiamos quedado en hoy y mañana
[18:46] (JMEiros> vale
[18:46] (rov> será que se manda hoy y también mañana? :))
[18:46] (JMEiros> entonces damos hasta que empiece el mes de junio, de acuerdo ?
[18:46] (JMEiros> :)) Viva Chile Rodrigo !!
[18:46] (rov> Vale
[18:47] (pecarre> pues viva
[18:47] (JMEiros> bueno, alguna cosa mas ?
[18:47] (JMEiros> vamos a despedir esto, pero espero sus comentarios por mail y en los paneles vale ?
[18:47] (yolanda> vale
[18:47] (vitE> ok
[18:48] (JMEiros> Gracias a todos, ha sido un placer !
[18:48] (yolanda> idem
[18:48] (JMEiros> volveremos a vernos
[18:48] (JMEiros> ya saben donde estoy: eiros@med.uva.es
[18:48] (JMEiros> hasta la proxima !!
[18:48] (yolanda> adios
[18:48] *** JMEiros (mjcoma@213-97-177-14.uc.nombres.ttd.es) Quit
End of #curso buffer Thu May 30 18:49:20 2002

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